以下是一份简单的消杀记录表填写范本。请注意，实际使用时应根据具体情况进行调整和定制，确保包含相关的信息和要求。

```plaintext

**消杀记录表**

日期: _______________

时间: _______________

负责人: _____________

联系方式: ___________

**消杀对象信息**

名称/地点: _______________________

区域/房间: _______________________

消杀原因: _______________________

**消杀方法**

消杀剂名称: _____________________

消杀浓度: ________________________

使用方式: ________________________

消杀时间: ________________________

**消杀结果**

蟑螂密度: 低 / 中 / 高 (选择一个)

消杀效果: 满意 / 一般 / 不满意 (选择一个)

**注意事项**

- 是否有人员离开消杀区域: 是 / 否 (选择一个)

- 消杀后是否需要通风: 是 / 否 (选择一个)

- 是否需要封闭消杀区域: 是 / 否 (选择一个)

**附加备注**

_______________________________

_______________________________

_______________________________

**签名**

负责人签名: _________________

日期: _______________

```

上述范本包括了一些关键的信息，例如消杀日期、时间、负责人信息、消杀对象的具体信息、使用的消杀方法、结果评估、注意事项和附加备注。在填写时，请确保提供详细和准确的信息，以便追踪和记录每次消杀活动。